论“手术公证”的法律效力

李生峰


摘 要：手术公证是个全新的课题，本文重点论证了手术公证的证据效力和存在的法律疑义，同时对手术公证进行了价值分析。提出手术公证后医疗行为的法律监督问题，必须加强相关立法工作，合理分配医疗风险。
关键词：手术公证，法律效力，医疗纠纷

2002年4月1日开始实施的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条中规定“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”这与一般的民事诉讼“谁主张，谁举证”的方式正相反，因而被称为“举证责任倒置”。加上新的《医疗事故处理条例》（以下简称《条理》）的颁布实施，医疗机构及其医务人员的医疗风险责任增大，就会承担更多的举证责任和举证不能所带来的赔偿等责任。为规避风险，分清责任是非，1999年3月4日我国武钢二医院成功地为87岁高龄的患者周梅根实施了人工股骨头置换术，这是我国首例经过公证的手术。[1]此事经新闻媒体报道后，各地医疗机构纷纷效仿。手术公证便成了处理医疗纠纷的一个亮点，褒贬不一。
1 手术公证的法律效力
所谓手术公证应该是公证机关根据医患双方的申请，为划清医疗风险与责任，避免不必要的医患纠纷，依照法定程序，对其法律行为、事件或有法律意义的文书，证明其真实性、合法性和可行性的一种非诉讼活动。[2]核心内容是医方履行告知义务和患方知情同意权问题。，手术公证产生以来，利弊参半，褒贬不一，越来越受到人们的关注。
1.1手术公证行为与现行法律不存在冲突。
只要公证书所证明的内容符合法律、法规或政策的规定，程序合法。手术公证行为的合法性和可行性应该是没有疑问的。关键是应尽快制定和完善相关医疗法规，保证手术公证内容的公平、合理，加强医疗服务质量监控体制建设，以有效保障医患双方的合法权益。
1.2手术公证具有较强的证明力。
手术公证既是医患双方诚信缺失的无奈之举，也是公民法律意识不断增强的体现。手术公证书至少可以表明四个方面的信息：一是能够证明医方履行了告知义务；二是记录了履行告知义务的内容；三是证明患方的知情权得到了维护；四是也证明患方行使了同意权，是自己真实意愿的表示。公证书不是判决书，“公证”在法律上只是起到加强证据的法律效力的作用，没有经过公证的手术同意书同样有效。所以，公证书、同意书或其他协议书，只是表明医方履行有关事项的告知义务。对是否是医疗事故，依据这些公证书、同意书或其他协议书本身是无法判明的，还是需要进行医疗事故技术鉴定或司法鉴定才能判明。
1.3手术公证中的风险责任分配是受限的。
公平原则实际上是商品经济道德规范的法律化，公平观念也就是社会道德的观念、正义的观念。从民法学理论上讲，手术公证的免责事由，是当事人根据意思自治的原则约定的，法律一般承认其效力，但是，为了追求公平，我国《合同法》第53条规定，以下免责条款无效：（1）造成对方人身伤害的；（2）因故意或者重大过失造成对方财产损失的。同时，《中华人民共和国执业医师法》第24条也规定：对急危患者，医师应当采取紧急措施进行诊治，不得拒绝急救处置。在该法第五章“法律责任”中第37条规定：“由于不负责任延误急危患者的抢救和诊治，造成严重后果的”，由县级以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停6个月以上、1年以下执业活动：情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任。所以手术公证中医方“概不负责”、“一切后果有患方承担”等条款与此是相抵触的，不具有法律效力。
2手术公证法律效力质疑
2.1从主观上看，手术公证有“乘人之危”之嫌。
表面上，手术公证是建立在双方平等、自愿的基础上，是医疗机构与患者合理分担医疗风险的一种措施。事实上，在医患关系矛盾体中，医患双方是信息不对等的两个群体，患者方对医疗知识和医疗规则知道的毕竟很有限，是绝对的弱势群体。需要什么样的治疗（手术），怎样治疗（手术），患者方没有抗争的任何优势。对患者来说，要么接受，要么拒绝。如果拒绝医方的要求，患者就会冒更大的风险，甚至死亡。在签订手术公证的过程中，患者方基本上丧失了讨价还价的资格，不可能平等地表达自己的真实意愿，所以，进行这种风险公证，医方有“乘人之危”的嫌疑。
2.2从内容上看，手术公证使患方承担更多的风险，当事人双方权利和义务很不对等，显失公平。
医方与患方签订手术公证，把受法律保护的公民生命，交由医务人员去处理，当手术失败，导致病人残废、死亡等严重后果时，医疗机构和医务人员可以“不受法律的追究”。这实质上是以所谓的“合法”形式，达到规避法律制裁的目的。手术公证把应由医方承担的风险，转嫁到患方的身上，这是玩忽职守，违反社会公德，有推卸责任，明哲保身之嫌，这对患方是显失公平的。
2.3实践中，手术公证后的医疗行为缺少医疗质量的有效监督。
医患双方签订手术公证后，医方的思想包袱解除了，而患方的压力更大了。我国现有的医疗卫生法律、法规至多也只是列举了一些一般性的服务类型，无法达到面面俱到，更多的自由裁量权总是操纵在医方手中，医方是否提供了适当的医疗服务，完全靠道德和良心来约束，因为目前我国尚无医疗质量监督机构，谁来“公证”医方的医德和医术呢？所以，怎样从法律上来规范医方的服务行为还是个问题。
3手术公证的价值分析
医学是一门永无止境的学科，是在探索中发展的学科，充满着未知数和变数，临床上又没有绝对安全的药物和诊疗措施。医院有顾虑，执业医师也有压力，手术没有百分之百成功的把握。但是，患者或患者家属又强烈要求实施手术。所以，手术公证是化解风险、避免医疗纠纷的一种新尝试。
3.1有利于医患双方加强沟通。医疗机构充分保障患者的知情同意权，使患者对可能出现的意外有充分的思想准备。
所谓患者的知情同意权，就是指临床上具有独立判断能力的患者，在非强制状态下充分接受和理解各种与其所患疾病相关的医疗信息，在此基础上对医疗人员制定的诊疗计划自行决定取舍的一种权利。[3]我国的现行医疗制度中，很多做大手术的患者一般是不了解手术同意书的内容的，手术同意书由亲属签字。这样做的目的很显然是为了减轻患者的心理负担，不至于影响诊疗、手术和术后病情的调理和恢复。但是，医疗手术的风险（包括死亡）由患者承担，而患者又不知情，这与我国的基本法精神相违背的。事实上，只有患者本人才拥有对自己生命健康的取舍权。因此，施行手术或者特殊治疗，必须首先征得患者本人意见（除非患者意识不清、不能正确表达自己意志）。在西方国家，不管医疗费用由谁承担，在手术协议上签字的都应该是病人自己，除非病人失去了这种行为能力。
医疗机构及其工作人员应当履行告知义务，提供真实而充分的信息给患者，包括诊断结论、采取的治疗措施、手术方案、相应的疗效、手术成功的机率、潜在的风险、防范风险的预案、可能的并发症等。医方应尽可能地拟订多种治疗方案供患方选择。当然，医务人员应注意告知的“技巧”，要考虑患者的文化水平、语言背景、理解能力、知情程度、意识状况、环境压力等。手术公证实际上就是对医务人员履行告知义务和患者的知情与同意的法律证明。主要是对病人、医生双方都有一个约束，既避免病人在手术之后变卦，也避免医生篡改手术同意书。
从根本上讲，医患关系是对立统一的矛盾体。能将医患双方利益统一起来的，就是相互之间的信任，以及勇于对自己的行为承担责任的态度。患者首先应当信任医方，同时也必须清楚，很多手术都是充满一定风险的，医方事先不可能保证百分之百成功，一旦手术出现意外，如医方没有过错的，患者或患者亲属应当按手术公证的约定，理智地对待不幸的后果。
3.2有利于医务人员摆脱思想包袱，轻装上阵，可以化压力为动力，让技术与潜能得到最大限度地发挥。
面对医疗诉讼“举证责任倒置”的推出，医疗机构也存在“举证难”的问题。新《条理》也改变了过去的医疗损害有限“补偿”规定，明确提出了医疗损害赔偿的概念，并将发生医疗事故的赔偿问题纳入了“民事责任”范畴。医疗诉讼请求的标的额由几千、几万元到几十万甚至上百万元，因此，医疗机构及其医务人员不得不考虑手术的高风险和医疗成本。保守治疗、“防卫性措施” 将在无奈之中膨胀。过去遇到一些技术上尚需探索的高风险手术，纵然患者有强烈的求治愿望，医生也有恻隐之心，但由于医疗、舆论、法律带来的顾虑，医师大多数望而却步。“只要有百分之一的希望，就要做出百分之百的努力”的执业道德受到挑战。手术公证使医患双方共同承担责任和风险，消除了医务人员的后顾之忧，化压力为动力，让技术与潜能得到最大限度地发挥。这无疑为过去医生不敢治、病人愿意治的病提供了一定的治疗机会和法律保障，同时也维护了危重病人接受治疗的权利。
3.3有利于医疗纠纷的处理。一旦发生经过公证的医疗意外，医患双方可以根据事先约定的责任及时、彻底、妥善解决纠纷。
任何纠纷的最终解决都要靠证据。医疗纠纷争执的焦点是证据的采信度，为掩盖真相、弥补漏洞、逃避责任而篡改病史的行为在医院已司空见惯；对医务人员是否履行了告知义务医患双方各执一词。所以，单方面提供的证据材料，其证明效力往往受到质疑。况且医学还有很多未解之谜，对很多疾病的认识还非常有限，很多疾病的治疗都不尽人意。疾病的原因比较复杂，不是“非此即彼”，有些疾病还达不到“证明”的水平。手术公证是具有法律效力的“合同”，具有独立地位的第三者站在法律公正的立场上进行裁决，有利于医疗纠纷的及时、彻底、妥善解决。
3.4手术公证是对高风险诊疗保障机制的有益探索。
没有病人自愿承担风险的精神，也不会有医学的进步、诊疗技术的提高。签订手术公证，让医生敢于做手术，放心做手术，对医院大胆推进技术创新，提高医疗服务质量，攻破医学难题将有积极的促进作用。同时，也有利于减少医疗纠纷，使医院从众多的医疗纠纷中解脱出来，更好地为患者服务。手术公证不能从根本上避免医患纠纷，如何合理解决医疗风险问题有待进一步研究论证。我们可以借鉴西方国家（如美国）的办法，建立“医疗过失责任保险制度 ”，把医务人员因过失导致的赔偿责任强制纳入商业保险机构的承保范围，从而建立起一个由医方、患方和保险公司共担风险的风险理赔机制。这样，既能保护医方利益，使执业医师敢于冒风险，积极探索医疗技术的创新；又能保护患方利益，最大限度地使患者得到赔偿。


注释：
[1]　纪光伟,吴宏怀.一份手术公证的诞生[N].人民日报,1999-03-18(12).
[2]　吴奇飞.大胆尝试,谨慎操作---论医疗公证中的若干问题[J].法律与医学杂志,2002,9(2):92-94.
[3]　 陈福民，胡永庆. 对患者知情同意权的法律保护[J].政治与法律,2003, 2：147

吉林省人大常委会


吉林省农业机械管理条例（修正）
吉林省人大常委会


（根据2001年1月12日发布的《吉林省第九届人民代表大会常务委员会公告第56号》进行修正）

第一章 总则
第一条 为了加强农业机械管理，建立健全农业机械化服务体系，保护农业机械生产者、销售者和使用者的合法权益，加快农业机械化进程，促进农村经济和农业现代化发展，根据有关法律规定，结合本省实际，制定本条例。
第二条 本条例所称农业机械是指用于农业生产、加工、运输、工程开发的动力机械和作业机械及其零配件。
第三条 凡在本省行政区域内从事农业机械生产、销售、使用、维修和管理等活动的单位和个人，均须遵守本条例。
第四条 各级人民政府应当加强对农业机械管理工作的领导，将农业机械发展规划纳入农业机械发展规划，在政策、资金、物资等方面扶持农业机械化事业的发展，鼓励和支持农业机械科学技术的研究，开发和推广，积极引进、吸收国内外先进技术。
第五条 县级以上人民政府农业机械管理部门是农业机械行政主管部门，依据本条例负责本行政区域内农业机械的管理工作。
农业机械管理部门根据省公安部门委托负责上道路行驶的专门从事运输和既从事农田作业又从事运输的拖拉机安全技术检验、驾驶员考核、核发全国统一的道路行驶牌证等项工作，公安部门负责监督检查。
林业、水利、畜牧、农垦、园艺特产等系统内的农业机械管理工作，应接受农业机械管理部门的指导和监督。
各级工商、技术监督、物价、公安、交通、环保、农业机械生产等部门，在各自的职责范围内，负责与农业机械有关的管理工作。
第六条 对发展农业机械化事业有显著成绩的单位和个人，由县级以上人民政府给予表彰或奖励。

第二章 农业机械生产和销售
第七条 农业机械新产品在正式投入生产前，必须经省行业主管部门指定具有检测资格的试验检测机构检测合格后，方可批量生产。
第八条 农业机械生产者应当按产品质量标准组织生产，对产品质量进行严格检验，不合格的产品不准出厂。
国家已实行生产许可证的农业机械产品，生产者必须持证生产。
禁止生产国家明令淘汰的农业机械产品。
第九条 农业机械生产主管部门应当采取措施，对本行业生产的农业机械产品质量进行管理和监督。
第十条 销售农业机械应当具备下列条件：
（一）具备保管、保养条件和相应的检测、维修的设备；
（二）具有熟悉产品知识人员和专业技术维修人员；
（三）具备与销售的动力机械和作业机械型号一致的零配件供应能力。
第十一条 农业机械销售者应当严格执行进货检查验收制度，验明产品合格证和标识，已实施生产许可证、推广许可证和售前报检制度的农业机械产品，还必须验明有关证明后方可销售。
禁止销售国家明令淘汰的农业机械产品。
第十二条 农业机械销售者应当对其销售的产品质量负责。
销售者对售出的农业机械产品在保修期内应当遵守修理、更换、退货的规定；对经修理不能正常使用的农业产品，应当负责更换或者退货；因产品质量不合格给用户造成损失的，应当赔偿。
第十三条 农业机械销售者不得违反国家农业机械产品价格的管理规定。
第十四条 对涉及人身安全的农业机械实行安全认证和安全监督管理制度，对农业机械实行质量监督检查制度。
第十五条 经省技术监督部门审查认可和计量认证的农业机械产品质量检验机构可以根据技术监督部门的授权，对销售的农业机械产品进行质量监督检查。

第三章 农业机械使用和更新
第十六条 购置农用拖拉机、联合收割机、农用推土机、农用挖掘机、农用铲运机等动力机械的单位和个人，应持产品合格证及其他有关手续，到农业机械管理部门所属的农业机械安全监理机关注册登记，经安全性能检验合格领取牌证后，方可使用。
第十七条 申报驾驶、操作实行牌证管理的农业机械的人员，须接受岗前专业技术培训，经农业机械安全监理机关考验合格，领取与所驾驶、操作农业机械相符的证件后方可驾驶和操作。
第十八条 农业机械必须保持机件完好，安全设施齐全，技术状况良好。
严禁擅自改装、改制农业动力机械。
农业机械固定作业时，其场所选择、机具安装、电源装配必须符合技术规范，其安全保护设施和消防器材应当齐全有效。
第十九条 农业机械驾驶员、操作员必须严格执行安全操作规程，不得违章作业。
第二十条 农业机械安全监理人员要依据有关规定严格纠正违章行为。
农业机械的安全监督管理办法，由省人民政府另行制定。
第二十一条 农业机械在乡村道路、田间、场院发生事故后，当事人及有关人员应立即采取抢救措施，保护现场，并及时报告当地农业机械安全监理机关。
农业机械安全监理机关接到事故报告后，应立即赶赴现场，组织救护，勘查现场，收集证据，依照有关规定处理事故。
第二十二条 农业机械安全监理机关处理农业机械事故时，根据事故调查的需要，可以暂时扣留当事人的农业机械或驾驶证、行车证，事故责任认定后立即处理。
农业机械事故的处理规定，由省人民政府另行制定。
第二十三条 县级以上人民政府应当制定大中型农业机械发展规划，并多渠道筹集资金用于发展大中型农业机械。
国家、集体单位所有的大中型农业机械，每年应当按规定比例提取折旧费，用于农业机械更新。
第二十四条 国家投资或补贴购置的大中型农业机械，其报废、出卖须经当地县（市）农业机械管理部门会同国有资产管理部门、财政部门批准。

第四章 农业机械维修
第二十五条 农业机械维修经营者必须具备相应的维修设备和检测仪器，配备具有相应技术等级的修理人员，经县以上农业机械管理部门颁发维修点技术合格证和维修人员技术等级证，并由工商行政部门核发营业执照后，方可按照核定的维修等级范围从事维修经营活动。
第二十六条 农业机械维修经营者应当依照有关农业机械维修管理规定和技术标准进行维修，并对维修质量负责。在保修期内，因维修质量造成损失的，应当返修和赔偿经济损失。
农业机械维修技术等级标准、质量标准，由省农业机械管理部门会同省技术监督部门制定；农业机械维修收费标准，由省物价部门会同省农业机械管理部门制定。

第五章 农业机械科研、培训和推广
第二十七条 各级人民政府应当采取措施，保持农业机械科学研究、技术推广和教育培训机构的稳定，其机构性质和财产关系改变，须经原批准机关批准。
第二十八条 驾驶、操作实行牌证管理的农业机械的人员、从事农业机械修理的人员和从事其他农业机械技术的人员，应当经农业机械化技术学校和有关具备培训条件的单位进行专业培训，经技能考核合格后，方可从事相应的农业机械工作。
第二十九条 按照国家规定，已纳入推广许可证管理范围的农业机械产品，须取得推广许可证后方可推广。推广许可证的发放按照国家规定执行。

第六章 社会化服务
第三十条 各级人民政府应当鼓励、支持农村集体经济组织和农业劳动者兴办农业机械服务组织，建立服务网点；鼓励、支持农业机械使用者实行联合经营或合作经营，为农民提供各项农业机械作业服务。
第三十一条 县以上农业机械管理部门应当加强对乡村农业机械组织的管理和指导，建立健全全社会化农业机械服务体系，为基层提供信息、机具以及供应油料、维修机械、培训人员和技术咨询等项服务，提高农业机械的应用效益。
第三十二条 乡镇农业机械管理服务站应当逐步完善乡村农业机械社会化服务体系。兴办群众性农机协会，组织乡村农业机械技术推广单位和农业机械拥有者开展以农田作业、农副产品加工、农畜产品运销、农业工程开发、多种经营为主要内容的市场服务。
第三十三条 农业机械拥有者为他人提供农业机械作业服务，其作业质量必须符合省技术监督主管部门制定的农业机械田间作业质量标准；尚未制定标准的，按当事人双方约定的作业质量标准作业。作业质量不符合标准的，应当返工重作或者减收作业费，造成经济损失的，应予赔偿。

第三十四条 农业机械作业实行有偿服务。省农业机械管理部门应当会同物价部门制定农业机械作业收费标准；县（市）农业机械管理部门应当会同同级物价部门在省规定的标准权限内。结合本地实际，确定本县（市）农业机械作业收费标准。
农业机械拥有者为他人提供农业机械作业服务的，应当按照本县（市）的农业机械作业收费标准收取作业费。
第三十五条 大中型农业机械田间作业可由乡镇农机管理服务站或村集体经济组织根据自愿原则协调安排。
第三十六条 利用农业机械从事农业生产、运输、加工、工程开发等经营活动，双方要订立协议。
第三十七条 各级农业机械推广服务部门可以兴办为农业服务的经济实体，开展农田作业、油料供应、机械维修、机具销售、工程开发等经营活动，增强为农业和农村经济服务的功能。
第三十八条 各级农业机械推广服务部门兴办的经济实体，要实行企业管理，加强经济核算；所得利润主要用于发展农业机械化事业。
第三十九条 乡镇农业机械管理服务站及其企业的资产，任何机关、单位和个人不得侵占和无偿调拨。

第七章 法律责任
第四十条 违反本条例第二十三条第二款规定的，由农业机械管理部门责令限期补提折旧费，并处以未提折旧金额的5％至10％的罚款。
第四十一条 违反本条例第八条、第十一条第二款规定的，由技术监督部门或工商行政管理部门按规定没收其产品和非法所得，并处以违法所得1至5倍的罚款，情节严重的，由工商行政管理部门吊销营业执照。
第四十二条 违反本条例第十六条、第十七条、第十八条、第十九条规定的，由农业机械安全监理机关视其情节予以警告、处以10元至200元罚款，并可吊扣、吊销驾驶证、操作证；对无驾驶证驾驶农业机械的，可滞留农业机械。
第四十三条 违反本条例第二十四条规定的，由农业机械管理部门负责收回国家投资或者补贴款，上交县级财政部门，并处以国家投资或者补贴款额5％至10％的罚款。
第四十四条 违反本条例第十条、第二十五条规定的，由农业机械管理部门责令限期改正；逾期未改正的，责令停止销售、维修活动，并处以500元至1000元罚款。
第四十五条 干扰、妨碍农业机械管理部门工作人员执行公务的，构成违反治安管理行为的，由公安机关依照《中华人民共和国治安管理处罚条例》的规定处罚；构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。
第四十六条 当事人对行政处罚不服的，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。当事人逾期不申请行政复议，不提起行政诉讼，又不履行行政处罚决定的，作出行政处罚决定的机关可申请人民法院强制执行。
第四十七条 行政处罚必须使用财政部门统一印制的罚没票据，罚没款物全部上缴国库。
第四十八条 农业机械管理人员玩忽职守、滥用职权、徇私舞弊的，由其所在的单位或上级主管机关给予行政处分；构成犯罪的，由司法机关依法追究其刑事责任。

第八章 附则
第四十九条 本条例自公布之日起施行。


（2001年1月12日）


……
二十七、将《吉林省农业机械管理条例》第十条第二款、第二十六条删除。并将第四十五条修改为：“违反本条例第十条、第二十五条规定的，由农业机械管理部门责令限期改正；逾期未改正的，责令停止销售、维修活动，并处以500元至1000元罚款。”
……



1997年12月19日